一、定义

淋巴瘤（lymphoma）是一组起源于淋巴结和（或）结外部分淋巴组织的免疫细胞恶性肿瘤。目前国际上统一分为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HD）两大类。组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生。临床上以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。

1、非霍奇金淋巴瘤

除来源于中枢淋巴组织的原始淋巴细胞淋巴瘤是来源于胸腺内前T细胞，以及组织细胞淋巴瘤以外，NHL均来源于在接触抗原后处于不同转化或发育阶段，属于周围淋巴组织的T或B淋巴细胞。

2、霍奇金淋巴瘤

在NHL，作为淋巴瘤的细胞类型占明显优势，经常使淋巴结的正常结构完全消失。相反，在HD，Reed-Sternberg（R-S）细胞与其单个核前驱细胞在活体肿瘤组织中，不但不占优势，有时甚至难以发现。HD活体组织的组织学特点变化较大，随患者对抗恶性增殖的能力而有所不同。

发病率：瘤在我国并不少见。1973-1975年全国恶性淋巴瘤死亡回顾调查资料表明，本病的死亡率为1.16/10万（男性1.35，女性0.96），在常见恶性肿瘤中占第9位（男性）和第11位（女性）。1990-1992的抽样调查中位于10位之后。

我国淋巴瘤的特点，概括起来有以下五点：①沿海地区和中部发病和死亡率高于内地，较发达地区高于经济不发达的地区；②发病年龄曲线高峰在40岁左右，没有欧美国家的双蜂曲线，而且与日本相似呈单峰；③HD所占比例低于欧美国家；④在NHL中滤泡型所占比例很低，弥漫型占绝大多数；⑤近十年的资料表明，我国的T细胞淋巴瘤占34%，与日本相近，远多于欧美国家，其中以淋巴母细胞型淋巴瘤/白血病和原发于咽淋巴环伴有消化道受侵的病例较多。

二、病因

1、病毒

人类淋巴瘤最早证明的是Burkitt淋巴瘤与EB病毒有关。通过细胞生物学技术业已证明Burkitt淋巴瘤流行区98%的肿瘤中可找到EB病毒的基因组，但在散发的Burkitt淋巴瘤中则只有15%-20%含有EB病毒。用EB病毒感染某些猿类，可引起与Burkitt淋巴瘤相似的恶性淋巴组织增生病变。因此，目前认为本病是非洲儿童在婴幼儿期重度和持续EB病毒感染，免疫功能受到抑制，癌基因被激活，导致B淋巴细胞恶性增殖的后果。在HD患者中EB病毒感染也较常见，但二者之间的关系目前尚不清楚。

近年来另一重要发现是成人T细胞淋巴瘤的病毒病因。早在1987年Poiesz等由一些T细胞淋巴瘤，Gallo等从一例霉菌样病肿瘤组织中分离到C型RNA病毒，称之为T细胞白血病淋巴瘤病毒（HTLV-1）。至今，已在近十名T细胞淋巴瘤患者的肿瘤标本中分离到这种病毒，被认为是一种高度特异性的病毒。病毒引起淋巴瘤的详细机制尚不完全清楚。病毒的复制与一种逆活化因子（tax）的产生有关，后者诱导REL基因的表达，使细胞增殖，需要通过另一些因素使细胞恶性转化。

2、免疫抑制

淋巴瘤的发生与免疫抑制密切相关。因器官移植需长期服药抑制免疫机制的病人，淋巴瘤的发生率明显高于一般人群，而且原发于结外的较多。另一个受到广泛注意的事实是很多原发性免疫缺损及获得性免疫缺损（AIDS）患者也易发生淋巴瘤和其他肿瘤。

3、细菌感染

近年有报道胃幽门螺杆菌（HP）不但可导致慢性胃炎、胃癌，也可引起胃淋巴瘤的高发。有的病人经抗生素治疗后淋巴瘤可缩小。

4、环境因素

临床上接受放射及化学治疗的HD病人发生第二个原发癌的明显增多，特别是大细胞淋巴瘤，且常侵犯消化道。

5、其他

某些先天性免疫缺陷病，如毛细血管扩张性共济失调、Chediak-Hig综合征等亦常并发恶性淋巴瘤。其他长期服用免疫抑制剂的所谓“免疫炎性”疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等亦可并发恶性淋巴瘤。

三、临床特点/临床表现

1、局部表现  

（1）淋巴结肿大：较多的患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大，以后其他部位亦陆续发现。淋巴结可从黄豆大到枣大，中等硬度，坚韧，均匀，丰满。一般与皮肤无粘连，在初期和中期互不融合，可活动。到了后期淋巴结可互相融合成大块，直径达20cm以上，侵犯皮肤，破溃后经久不愈。HD邻近淋巴区受侵的约占2/3，而NHL侵犯不相邻淋巴区的机会多。

（2）纵隔：纵隔也是好发部位之一。多数患者在初期常无明显症状，主要表现为X线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。有的患者可有急剧发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现。国外资料HD的纵隔淋巴结肿大发生率为50%，尤以年轻妇女为最高（70%），NHL的纵隔受侵低于20%。

（3）肝与脾：原发性肝恶性淋巴瘤少见，继发侵犯肝脏的并不少见，尸检发现60%HD和50%NHL侵犯肝脏。部分病例可以肝脾肿大为首发症状。发生于脾的恶性淋巴瘤预后较好，有肝受侵的预后不佳，比有全身症状的还差。

（4）结外器官：在罕见的情况下HD亦可有结外器官如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、脑等的浸润。

2、全身表现

（1）全身症状：约10%的患者可以发热、皮痒、盗汗及消瘦等全身症状为最早出现的临床表现。有的患者长期不规则发热原因不明，经2年以上始发现表浅淋巴结肿大方得确诊。20%NHL患者在淋巴结肿大的同时，以及大部分晚期患者，都有程度不等的全身症状，并常伴有乏力和贫血。一般随着病情的进展，全身症状可以加重。

（2）皮肤病变：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性皮肤表现，发生率约13%～53%。常见的为糙皮病样丘疹、带状疱疹、全身疱疹样皮炎、色素沉着及剥脱样皮炎。晚期恶性淋巴瘤患者免疫状况低下，皮肤感染常经久破溃、渗液，形成全身性散在的皮肤增厚、脱屑。

（3）贫血：恶性淋巴瘤患者约10%～20%在就诊时即有贫血，甚至可发生于淋巴结肿大前几个月。晚期患者更常出现贫血。

（4）神经系统表现：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性神经系统表现，如进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病、感觉或运动性周围神经病变以及多发性肌病等。

（5）免疫功能低下：由于HD患者，特别是晚期病人，免疫状况低下，可发生神经系统感染，如新型隐球菌等，也可发生血源性化脓性脑膜炎或脑脓肿。恶性淋巴瘤侵犯脑实质可伴发脑出血。

3、辅助检查

（1）X线检查：X线检查对恶性淋巴瘤的诊断常有重要参考价值。对于考虑有可能为恶性淋巴瘤的患者，目前定为常规的X线检查包括胸部后前位及侧位片，必要时辅以体层摄影，主要目的是观察肺门、纵隔、气管隆突下以及内乳链淋巴结，同时也可观察肺内有无受侵。此外，根据临床症状和体征，可以拍摄可疑受侵部位的骨骼相、胃肠钡餐检查等。

（2）CT、MRI、B超、PET-CT等检查：对发现纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。

4.诊断和鉴别诊断  恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实，由于在显微镜下不但要观察细胞的形态，而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应，所以，对于慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大考虑本病时，最好取完整的淋巴结送检，尽可能地不要取部分淋巴结。对于有些患者长期消瘦、乏力或不明原因的低热；或个别情况下有的病人淋巴结肿大，因顾虑取活检造成播散，可适当采用诊断性治疗。但一般来说，除上述特殊指征外，不宜进行这种诊断性治疗。恶性淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别。结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。以发热为主要表现的淋巴瘤，须和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别。结外淋巴瘤须和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。

四、治疗原则

目前，恶性淋巴瘤的主要治疗方法是联合化学药物治疗和放射治疗。对于胃肠道或其他器官的单个或局限性病变，外科手术也是一种诊治的主要方法。一些难治性病例，可采用造血干细胞移植。

1、化学治疗

化学治疗是恶性淋巴瘤的重要治疗方法。临床上根据患者的机体状况、免疫功能、临床分期、肿瘤病变的发生部位、有无巨大肿块及肿瘤的发展快慢等因素采用单药化疗或联合化疗。一般情况下，最常采用联合化疗，即几种化疗药物组成的治疗方案，主要目的是根据药物的作用机制和毒性等方面的不同达到提高治疗效果，不增加毒性的作用。霍奇金淋巴瘤常采用联合化疗方案主要有ABVD方案、MOPP方案、或MOPP方案和ABVD方案交替或MOPP/ ABV方案等；非霍奇金淋巴瘤的常用联合化疗方案有CHOP方案、BACOP方案及ProMACE/ CytaBOM方案。这些方案一般以3周～4周为1周期，连续2个～8个周期为1疗程。根据病情及治疗结果必要时可对治疗方案进行调整。近年来，CD20等单克隆抗体联合化疗，使淋巴瘤的疗效进一步提高。

2、放射治疗

放射治疗是治疗恶性淋巴瘤的主要方法之一。如早期霍奇金病和低度恶性非霍奇金淋巴瘤的根治性放疗效果相当满意，即便晚期病例，对巨块型或化疗后残存病变，放疗也有重要意义。目前一般主张按以下原则实施放射治疗：①发生于鼻咽和扁桃体的患者，应照射整个咽淋巴环、双颈淋巴区；鼻咽部恶性淋巴瘤还应包括颅底；如中下颈部受侵，则加照同侧或双侧腋下淋巴结引流区；总剂量45 Gy～55Gy/5周～6周；②少数发生于消化道、泌尿道或脾脏的恶性淋巴瘤，在手术切除后也可照射局部、脾脏及邻近淋巴区；单独手术的疗效很差，应加用化疗及放疗；③发生于纵隔的肿瘤，往往易侵犯肺组织，应首先开胸探查以明确侵犯范围及病理类型，尽可能切除肿瘤；照射野除肿瘤所在区域外，还应包括周围一部分肺组织；④发生于骨的恶性淋巴瘤无论单发或多发，均可进行放疗；照射野包括受侵骨骼的全长，但不超过关节面；⑤发生于神经系统的恶性淋巴瘤，应首先进行探查明确病变范围，并作减压术；以后按受侵部位照射，一般因其向外转移的机会很少，可不作淋巴引流区照射。

3、手术治疗

无论从患者能够接受的程度和远期结果来看，在恶性淋巴瘤的治疗中放疗和化疗都占比较重要的地位，但外科治疗仍有一定的适应症，特别是消化道和胸内的淋巴瘤。其他结外恶性淋巴瘤如骨、脑、脊髓、乳腺等在必要和可能时，亦可行外科治疗。个别较大的淋巴结经放射或化疗缩小到一定程度后，由于大量纤维组织形成，血运不佳，中心缺氧，因之很难再继续缩小，在观察一定时间后可手术切除。

4、造血干细胞移植治疗

造血干细胞移植是当今针对恶性血液病最有可能治愈的一种方法。多数淋巴系统肿瘤对化疗、放疗较为敏感，且其疗效与应用化疗、放疗的剂量密切相关，因此大剂量杀灭肿瘤细胞后利用自体干细胞营救，可重建患者正常造血及免疫功能，达到治疗的目的。关于造血干细胞移植，目前有自体骨髓移植、异基因骨髓移植、非清除性异基因骨髓移植以及自体或异体外周血干细胞移植、脐血移植等。由于外周血干细胞移植利用化疗药物和/或动员剂使外周造血干细胞增多并收集，因此，其具有收集方法简便，无需多部位骨髓穿刺及麻醉，移植后造血和免疫重建较快，减少了抗生素和成分输血的应用，降低了费用等优点而为大众公认，是目前应用干细胞移植最常用的方法。当然自体干细胞在治疗前应行检测有无肿瘤细胞的污染，利用PCR方法证实有污染时应予以净化处理，文献报道无污染的病例长期生存率明显高于有污染的病例。目前，对初诊高危、预后不良患者应尽早施行自体干细胞移植治疗；对临床化疗后未达到CR，但对化疗药物尚敏感者的复发、难治性晚期患者行自体干细胞移植治疗可能提高其长期存活率。