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腰椎间盘突出症的治疗

发布时间:2015-08-27 14:28本文来源: 疼痛科

椎间盘位于相邻两椎体之间,有内、外两部构成,内部为髓核,是一种富有弹性的胶状物质,有缓和冲击的作用;外部为纤维环,由多层呈环状排列的纤维软骨环组成,围绕在髓核的周围,可防止髓核向外突出,纤维坚韧而有弹性。成年人,椎间盘发生退行性改变,纤维环中的纤维变粗,发生玻璃变性以致最后破裂,使椎间盘失去原有的弹性,不能担负原来承担的压力。在过度劳损,体位骤变,猛力动作或暴力撞击下,纤维环即可向外膨出,从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出,这就是所谓的椎间盘突出。


临床表现:

腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾,也可产生向大腿前方的放射痛。咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。脊柱侧弯畸形:主要在下腰部,前屈时更为明显。脊柱前屈、后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。腰部可有压痛伴放射痛。可有下肢的感觉减退消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大,患侧麻木区常较广泛,可包括臀部、股外侧、小腿及足部。也可有小便失控,大便秘结,性功能障碍,甚至双下肢部分或大部分瘫痪。


腰椎间盘突出症的治疗主要有以下几种方法:

一、一般治疗

卧硬板床休息是急性期最基本的治疗手段之一。

二、药物治疗

非甾体类抗炎药、甾体类药物、脱水剂、改善循环的药物

三、腰椎牵引

四、神经阻滞加推拿按摩

五、微创介入治疗  

椎间盘源性疼痛的介入治疗近些年发展迅速,包括经皮旋切间盘减压术、化学溶盘术、射频消融术以及椎间孔镜下直视手术等方法,这些方法仍然在不断发展中,其确切适应证和禁忌证有待于确立,具体的操作规范也在不断的总结和归纳之中。

1、腰椎间盘射频消融术

版本A(1)适应症 a临床诊断明确,保守治疗无效的腰椎间盘突出症(LDH);

b突出物中央钙化,周围未钙化的LDH;c急性和亚急性LDH;d突出型和脱出未型出现神经危象的CDH、LDH。

(2)禁忌症  a合并骨性椎管狭窄,出现神经卡压和马尾综合征;b突出物严重钙化者;c有严重的代谢性疾病始、肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者;d突出物游离于腰椎管内者;e有心理变态者;f孕妇及14岁以下的儿童;g突出物嵌压神经,出现神经危象者;h终板撕脱的患者。

(3)操作技术:术前肌内注射安定10mg,采用长度为15cm、裸露端为3mm的射频穿刺针。患者俯卧位,腹下垫一薄枕,根据体表标志和X线透视,确定病变椎间隙位置,以病变椎间隙中点患侧旁开8cm为穿刺点,局麻浸润,经穿刺点进皮,触及病变间盘下位椎体的横突顶部,沿横突滑行至横突与上关节突夹角处,紧贴骨面,经安全三角达椎间孔,进入盘内,在X线监视下进行操作。X线下调整针尖位置,正位针尖位于病变椎间隙中央或偏患侧,侧位针尖位于椎间隙中后1/3交界处,固定射频穿刺针,放入射频电极,测阻抗为150-300。。,先以高频电流刺激复制原有疼痛,再以低频电流刺激,如无支配肌肉颤动或波动,说明位置正确,针尖向远离运动神经。射频热凝,依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S,90℃或92℃加热持续180S,退至椎间孔处时,可注入消炎镇痛液10-15ml,减轻穿刺造成的水肿和疼痛。

(4)注意事项:

1)经安全三角穿刺时,应沿横突与上关节突夹角即椎间孔下份进针,以免刺激或损伤神经根。2)术后腰围固定,以防过度活动影响治疗效果。

(5)术后护理:1)腰部患者平卧3天;2)防止大声咳嗽;3)大便困难者,须立用润滑剂;4)平衡翻身;5)多喝水,多吃粗纤维食品。

2、化学融盘术

(1)适应症:a临床症状、体征与影像学表现相一致的腰椎间盘突出症;b经过其他非手术治疗2个月以上无效,突出较大,症状较重;c能充分理解融盘术,求治心情迫切。

(2)禁忌症:a突出间盘钙化,伴有骨性椎管狭窄;b已出现运动障碍和马尾神经综合征;c脊椎滑脱;d突出物游离于椎管内;e合并感染或重要脏器功能不全者;f有严重过敏史者;g孕妇、精神疾病者及16岁以下青少年。

(3)操作方法:可采用后正中进路侧方置管或侧隐窝进路,穿刺到位后,回抽无血、无脑脊液,注入试验量3ml(2%利多卡因4ml+地塞米松5mg),观察15min以上,患肢出现痛觉减退但无运动障碍,证实针尖到达病变侧隐窝而无硬脊膜损伤,先静脉推注抗过敏药物,再根据突出间盘大小,将胶原酶600-1200U溶于生理盐水2-4ml中,缓慢注入突出物处,注完药液后留针5min后拔出。

(4)术后处理:术后保持俯卧位4-6h,卧床4d,注意观察患者的生命体征和意识状态,有无疼痛、麻木加重,有无肌力、运动的变化,以及排便功能障碍,直立位时戴腰围固定。

(5)不良反应与并发症:化学性脑脊膜炎、过敏反应、疼痛加剧、尿潴留与肠麻痹、脊柱失稳性腰背痛、继发性腰椎管狭窄、神经损伤、椎间隙感染。

3、经皮旋切间盘减压术

(1)适应症:典型的椎间盘突出的症状、体征及在侧别水平和程度上相一致的CT、MRI表现,经正规保守治疗3个月以上无明显疗效;无骨性椎管狭窄,无马尾神经综合征。

(2)禁忌症:未经保守治疗的腰椎间盘突出症患者,仅有腰椎间盘突出的影像学表现而无相应的症状和体征者,有严重的下肢感觉和运动神经功能障碍而不伴有疼痛者,游离的椎间盘脱出者,伴有严重椎管狭窄者,病变椎间隙高度低于正常椎间盘高度50%者,脊柱感染、骨折和肿瘤患者,出、凝血功能异常者。

(3)操作方法:患者取俯卧位,腹下垫枕,使腰椎后伸,双踝前垫枕,使腰及下肢放松,L5/S1间盘旋切取小关节内缘进路,L4/L5以上间盘旋切取患侧安全三角进路。0.5%利多卡因分层浸润麻醉至小关节,进针至病变间隙,突破纤维环后进针的深度为进针近点,平行椎体上下缘进针至椎间隙中后1/3交界处,为进针远点,在进针远近点间进行旋切,一般2-3个通道旋切后即切出足量髓核组织,达到适当消融减压效果。

(4)术后注意事项:建议患者术后休息1周,术后如有腰痛,可给予非甾体类消炎镇痛药治疗,术后2周内尽量避免如按摩、腰牵引等治疗,术后1周鼓励患者开始行走并可以做一些轻微的工作,术后1月佩戴腰围有助于患者康复。

4、椎间孔镜

(1)适应症:腰椎间盘突出症经保守治疗无效;部分下腰手术后复发的患者;黄韧带肥厚致椎管狭窄者;椎间孔狭窄者;马尾综合征。

(2)禁忌症:凝血功能障碍者;椎间盘游离到硬脊膜后方者;心理精神病患者;椎体滑脱2度以上者;突出物完全钙化者;合并炎症、骨折、肿瘤等。

(3)操作方法:患者俯卧位,在C臂引导下,划线定位,局麻穿刺,椎间盘造影,逐级扩张,放入工作套管,插入椎间孔镜,在镜下钳出椎间盘,双极射频热凝止血、纤维环修补。

(4)并发症:出血、硬脊膜或神经根损伤、感染、工具断裂、日光烧灼综合征。

六、手术治疗

经非手术治疗久治不愈,病程长,反复发作,突出髓核粘连、钙化,合并椎管狭窄等情况,影响正常生活与劳动时,应手术治疗。


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