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我院召开病历书写基本规范与病历质量管理培训会

发布时间:2010-02-25 00:00本文来源: 医务部
    从今年3月1日起,卫生部新颁发的《病历书写基本规范》将在全国范围内实施,为保证我院顺利开展此项工作,2月24日下午,我院医务部、护理部、病案科联合组织召开病历书写基本规范与病历质量管理培训会,全院各临床科室、下属单位共计500余人参加。
    培训会上,病案统计科主任马娟对卫生部新颁发的《病历书写基本规范》进行了详细解读。
    据悉,将施行的《病历书写基本规范》,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,对2002年版的《病历书写基本规范(试行)》进行了修订和完善。
    比如,在2002年版的规定中,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。新《规范》颁布后,大量针对一般患者的护理记录被删减,护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。
    新规定还对门(急)诊病历记录的内容进行了丰富,明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施,记录应简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
    2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》于3月1日同时废止。
    本次培训采取全院集中与科内培训相结合的模式,经现场考核后,科室再次培训并考核,以确保正确执行新《规范》。

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